L’arbre des causes pour l’analyse d’accidents de travail

L’arbre des causes permet de rechercher de façon structurée les facteurs ayant contribué à un accident, d’en comprendre le scénario et de proposer des actions de prévention.

L’arbre des causes permet d’interroger l’ensemble des composantes d’un système (Technique, Organisationnel, Humain) et leurs interactions en groupe de travail pluridisciplinaire pour faire l’analyse de vos évènements indésirables comme les accidents du travail.

Un outil graphique de construction d’arbre des causes est intégré dans le logiciel TDC Sécurité AT pour faciliter et saisir l’analyse de vos équipes mais aussi faciliter la compréhension de l’évènement indésirable et mettre en place les mesures de prévention appropriées.

Qu’est-ce que l’arbre des causes ?

L’analyse d’un accident permet de mettre en évidence les dysfonctionnements ponctuels ou permanents techniques, Organisationnels et Humains afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent. L’arbre des causes est une méthode permettant d’obtenir une représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont conduit à l’accident.

Il sert à rechercher et à représenter visuellement les différentes causes de l’accident. Partant du Fait ultime, qui est le dommage constaté dans le cas de l’accident du travail et d’un relevé des Faits selon la méthode ITaMaMi par exemple. Un brainstorming en groupe de travail pluridisciplinaire est généralement réalisé pour comprendre l’ensemble des causes ayant entraîné l’évènement indésirable. Ces causes peuvent être dues à des faits habituels, appelés « Etat », ou inhabituels, appelés « Variation ».

Une fois l’arbre des causes réalisé, des actions de prévention pourront être identifiées afin que l’accident ne se reproduise plus. Etant donné la structure logique de l’arbre, il suffit de supprimer un seul fait pour que l’évènement ne se reproduise plus. La représentation graphique des actions de prévention se matérialise par le fait de « couper » une des branches de l’arbre.

La méthode d’analyse par l’arbre des causes permet une description objective pour la compréhension de l’accident, et vise à en identifier toutes ses causes, et relations entre elles.

Pourquoi un arbre des causes ?

Cette méthode, en plus de permettre une analyse systémique, permet, à partir de sa représentation graphique, d’animer efficacement un groupe de travail afin de rechercher et analyser les causes de l’accident de travail, et définir un plan d’actions associé.
Il s’inscrit dans les obligations de sécurité de l’employeur qui est tenu par la loi de prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale de ses salariés (article L. 4121-1 du Code du travail). L’employeur ne doit pas seulement réduire les risques, Il doit chercher à les supprimer (article L.4221-2 du code du travail).

En cas d’accident du travail, en plus de l’impact sur le taux de cotisation AT/MP de l’entreprise, la responsabilité civile ou pénale de l’employeur peut être engagée.

Il convient, a minima, d’analyser les accidents graves ou les évènements indésirables ayant pu être graves (avec séquelles) ainsi que les accidents ou évènements indésirables récurrents. Pour être pertinent, groupe pluridisciplinaire constitué de : la victime, le préventeur, un manager de l’unité de travail, les témoins, un ou plusieurs membres du CSE ou de la CSSCT, le médecin du travail ou un IPRP, etc. Au-delà de l’amnésie dissociative pouvant apparaitre suite à une émotion vive comme un accident du travail grave, l’oubli est un processus physiologique, indispensable au bon fonctionnement de la mémoire.

En effet, l’oubli est nécessaire pour l’équilibre du cerveau, permettant à ce dernier de sélectionner les informations secondaires qu’il est possible d’éliminer afin de ne pas saturer les circuits neuronaux.

L’idéal est donc de faire l’analyse à chaud, c’est-à-dire le plus tôt possible avant que les souvenirs soient faussés.
Pour construire l’arbre des causes, on liste et on organise tous les faits, en les résumant par des énoncés courts. Un fait est un élément Objectivable et vérifiable. Il n’est pas un manque ou une absence de. Ce qui n’est pas un fait s’apparente à une interprétation, une solution déguisée ou un jugement

La construction de l’arbre est organisée de façon rétrospective, on procède donc de la droite vers la gauche, avec pour point de départ le Fait ultime ou dommage.

La modélisation de l’arbre des causes permet une représentation graphique facile à comprendre et à communiquer.
Il permet d’ancrer la culture de prévention des risques, en décortiquant le cheminement qui a conduit à l’événement indésirable, afin de développer l’appropriation par les équipes de la politique de sécurité au travail. Cela permet bien sûr de faire un retour d’expérience facile à conserver et à partager.

Exemple d’arbre des causes :

Monsieur A, conducteur de chaine dans une entreprise fabriquant du concassé, surveillait le tapis convoyeur qui achemine les pierres brutes vers un concasseur. Constatant encore un engorgement dans la trémie d’alimentation, il se rend dans le tunnel où se trouve la trémie. Pour aller plus vite et récupérer le retard de production causé par ces engorgements récurrents depuis 1 mois, depuis que le service achat a changé de fournisseur, il n’utilise pas la passerelle située à distance de sécurité de la trémie et spécialement prévue pour une intervention de ce type.

Il tente de débloquer les pierres à l’aide de la tige métallique laissée par ses collègues à proximité de la trémie. Afin de pouvoir exercer un effort suffisant, il doit se positionner face à la trémie. Le sol au pied de la trémie est glissant. Soudain, il glisse et un de ses pieds est happé par le tambour de retour, toujours en mouvement et accessible, du tapis du convoyeur en sortie de criblage, se trouvant à proximité de la trémie.

Grièvement blessé, il sera transporté à l’hôpital et amputé de la jambe. En interrogeant le service achat, le responsable explique que le nouveau fournisseur est moins cher que l’ancien et permet d’économiser 100k€ par an. L’accident aura coûté plus de 600k€ en coûts directs sur le compte employeur.

Suite à l’accident de Monsieur A, l’entreprise décide de mettre en place une maintenance préventive avec la vérification des dispositifs de protection et régularisera l’ensemble de ses contrôles périodiques. Au niveau des achats, le choix des fournisseurs sera fait à partir d’un cahier des charges rédigé par l’ensemble des parties prenantes. Des barrières immatérielles seront installées de manière à couper le convoyeur et l’ensemble des machines présentes en cas d’entrée en zone.

Un contrat d’entretien est signé avec une entreprise de nettoyage industriel pour nettoyer les sols de l’atelier. Enfin, une négociation est en cours avec les partenaires sociaux pour revoir le calcul de la prime qui devra tenir compte des pannes et aléas indépendants des opérateurs.
L’arbre des causes au service de la sécurité au travail !

Suite à l’analyse d’un accident au travail, l’outil graphique permet de visualiser l’ensemble des « causes racines » ayant entrainé l’accident. Vient ensuite la phase d’exploitation de l’arbre des causes avec la recherche de mesures de prévention et leur sélection à partir de critères tels que la portée de l’action, son coût, sa pérennité dans le temps…Avec le logiciel AT de TDC Sécurité, l’arbre des causes est un outil intégré, que l’on peut appeler à tout moment depuis la colonne « Arbre des causes réalisé ».

Pas besoin de sortir le paperboard, le logiciel permet de saisir en direct les résultats de la séance de brainstorming, de façon connectée au reste de l’étude. On peut ensuite lister les actions à mener pour éviter que l’accident de travail se reproduise.

Intégration des résultats de l’arbre des causes :

Lorsque le brainstorming est terminé, l’animateur pourra proposer les actions retenues dans la partie plan d’actions.

L’arbre des causes permet ainsi de rendre plus vivante et efficace la phase de recherche de causes primaires de l’accident de travail.